新闻发布会现场。长城网·冀云客户端记者 冯喆 摄
长城网·冀云客户端讯（记者 冯喆 霍伟晗）4月23日，唐山市召开“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”新闻发布会。发布会全程如下。
主持人：唐山市委宣传部新闻发布处一级主任科员 常蕊
女士们、先生们，记者朋友们：
大家好！欢迎出席唐山市人民政府新闻办公室新闻发布会。
本场发布会的主题是：唐山市医保基金监管同参与，守好群众“救命钱”。
今天，我们专门邀请唐山市医疗保障局党组副书记、副局长杨文平先生，介绍我市加强医保基金监管、维护基金安全的有关情况，还邀请到唐山市卫生健康委员会党组成员、副主任任永军先生，唐山市公安局刑警支队侵财犯罪侦查大队副大队长曹磊先生，唐山市医疗保障局基金监管处处长李洁女士，他们将共同回答大家关心的问题。
首先，请杨文平先生介绍有关情况。
唐山市医疗保障局党组副书记、副局长 杨文平
各新闻媒体朋友：
大家下午好！
非常感谢大家参加发布会，我代表市医疗保障局对大家多年来对市医保事业的支持和帮助表示衷心的感谢！下面，就我市加强医保基金监管、维护基金安全的有关情况发布如下：
一、2023年我市医保基金监管工作取得的成效
医疗保障基金是人民群众“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。2023年，我市认真贯彻国家和省关于加强医保基金监管的一系列部署要求，坚持把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，坚持创新思维，坚持问题导向，坚持综合治理，努力在创新工作机制、提升监管效能上下功夫、见成效。全年共检查定点医药机构5071家，暂停医保服务43家，解除医保服务协议1家，行政罚款20家，罚款220.715万元，追回违规费用6642.538万元，对违规问题作出严肃处理，发挥了基金监管的震慑作用。通过开展规范诊疗行为提高报销比例专项整治行动，全市职工住院实际报销比例74.86%，比2022年提高3.67个百分点，职工次均费用降低1466.81，下降幅度11.6%;居民住院实际报销比例为55.86%，比去年提高3.13%，居民次均费用降低1313.58，下降12.85%。2023年我市大数据智能监管网上拒付医药机构违规金额数量位列全省第一，“智能审核＋大数据筛查＋床位监管”三大系统综合监管经验做法被国家局《医保工作动态》采纳推广；2023年8月，我市被国家局确定为医保反欺诈大数据应用监管试点城市。
主要做法是：
坚持“零容忍”，持续抓好打击欺诈骗保专项整治，不断强化“不敢骗”的震慑。
一是推进五个专项整治。明确压实各方责任，统筹推进“巡视发现问题整治、审计发现问题整改、重点药品监督、提高住院实际报销比例、打击欺诈骗保”五个专项行动，做到了年初有部署，中期有调度，阶段有通报，年终有考评，进一步强化了专项整治效果。
二是推进常态化监管。综合运用经办稽核、日常巡查、专项检查、重点检查等方式，每年经办稽核与行政检查分别开展2轮全覆盖监督检查。市局对各县区抽查医药机构不少于2家，保持打击欺诈骗保高压态势。
三是推进内控监管。坚持刀刃向内，制定印发医保经办内控规程，组织开展以“组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制的管理与监督”等五个方面为重点内容的经办内控专项检查，提升了医保经办服务管理水平和风险防范能力。
坚持“打基础”，持续规范基金监管机制建设，不断筑牢“不能骗”的防线。
一是加强医保监管队伍建设。采取定期轮训、专项培训、案例点评等方式开展执法队伍培训，结合案例剖析进行强化提高，全面提升行政执法人员法律素养。
二是压实基金使用和监管各方责任。进一步强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任。
三是规范医保基金执法检查。认真执行《河北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》，严格落实行政执法公示、全过程记录、重大执法决定法制审核等行政执法“三项制度”，确保执法检查认定尺度统一、处罚幅度统一、定量定性统一。
坚持“广宣传”，持续营造监管良好社会氛围，不断提升“不想骗”的自觉性。
一是强化舆论宣传。4月份，组织开展了以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题的集中宣传月活动，通过开展常态化警示教育，引导医疗机构明底线、知敬畏、守规矩，提高群众对医保政策的知晓度。
二是开展信用承诺活动。组织定点医药机构签订医保信用承诺书5000余份，进一步强化医药机构的行业自律和法纪意识。
三是加强社会监督。全市范围内聘请了86名人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表担任医保社会监督员，实现政府监管与社会监督、舆论监督良性互动。
坚持“多元化”，持续推动医保监管方式创新，丰富基金监管的手段。
一是提升智能监管效能。坚持智慧赋能，探索实施“智能审核+大数据筛查+床位监管”监管模式，利用数据监管模型，实行大数据全流程筛查，形成疑点数据推送、核查信息反馈、违规费用追缴等全市一盘棋的格局。2023年通过智能审核系统全市筛查出疑点信息384285条，拒付违规费用2073.22万元，在全省排名第一。同时，用好线上查床系统，实现在院患者线上抽查无死角。2023年，全市累计抽查定点医疗机构5871家次、在院患者7.3万人次，印发通报51期。
二是强化部门协调联动。会同市检察院、市公安局、市财政局、市卫健委召开2023年全市打击欺诈骗保专项整治视频会议，联合下发专项工作方案，建立了部门协调联动机制，形成医保基金监管合力。
三是引进第三方参与基金监管。为弥补监管力量薄弱的问题，积极引入商保公司作为第三方参与医保基金监管，发挥专业技术人才优势，提升了医保基金专业化水平。
2024年，我们将按照省医疗保障局年度工作部署，组织开展“医保基金监管效能提升年活动”。活动将牢固树立大监管理念，坚持问题导向，坚持点线面结合，坚持大数据赋能，坚持标本兼治，持续推动医保基金监管效能提升，持续巩固不敢骗的高压态势。
为确保活动取得实效，我市将重点落实七项工作举措：
一是压实定点医药机构自我管理主体责任。各级各类定点医药机构要围绕既往年度国家（省）飞行检查、市级交叉互查、举报线索核查、专项整治中发现的普遍问题和典型案例，开展自查自纠专项行动，确保存量问题全面整改、全面“清零”。
二是做实医保日常监管。医保部门要科学制定年度日常监督检查计划，实现日常核查年度全覆盖。强化对门诊保障定点药店的监管，通过明察暗访等形式有针对性防止突击划卡等违法违规行为。持续畅通举报渠道，用好举报奖励政策，对被举报投诉的定点医药机构依法依规查处到位。
三是做精市级飞行检查。采取“以上查下、交叉互查、突击检查”等方式，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，实现市对县全覆盖检查。对上年度飞行检查发现问题整改情况进行“回头看”，对屡查屡犯、屡教不改的，依法依规从严惩处。
四是做细年度专项整治。在聚焦国家和省规定的“虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药”等整治重点领域基础上，我市还将针对近2年定点医疗机构住院患者人数和医保费用增长过快以及采取虚假宣传、减免自付费用、返现回扣、免费体检、赠送礼品、降低标准住院等方式诱导参保人住院的行为开展专项排查整治，坚决遏制、查处违规违法问题。同时，加强部门协调联动，落实行政执法和刑事司法有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，强化震慑效应。
五是强化智能监管。高质量推进我市“全国医保反欺诈大数据应用监管试点”建设，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。开展医保药品追溯码智能识别试点，实现对定点医药机构串换、倒卖药品全流程监管。
六是强化宣传和社会监督。4月份，组织开展医保基金监管集中宣传月活动，应用短视频、警示教育片等群众喜闻乐见的宣传形式，加强对医保基金监管相关政策措施的宣传解读和对定点医药机构、医护人员的宣传引导。健全完善医保基金社会监督员制度，鼓励和支持社会各界参与监督。
七是完善监管长效机制。完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。认真落实《河北省医疗保障医师考核办法》，完善医保基金使用“监管到人”的机制，引导医务人员自觉规范“处方笔”。持续推进医保信用体系建设，针对定点医疗机构、定点零售药店、参保人等主体，完善基金监管信用评价体系，将信用评价结果与监督检查频次、处罚裁量、医保资金拨付等挂钩；深入研究基金监管面临的新形势新问题，加快推进门诊统筹、异地就医、按病组和病种分值付费、互联网+医疗、长期护理保险等领域的医保基金监管工作。
谢谢大家！
主持人：唐山市委宣传部新闻发布处一级主任科员 常蕊
感谢杨文平先生的介绍。
下面进入记者提问环节，请需要提问的记者朋友举手示意，并在叫到提问前，通报所在媒体机构，然后提问，谢谢！
记者：请问我市今年医疗保障基金监管集中宣传月活动的主题是什么？医保部门主要采取哪些宣传措施？
唐山市医疗保障局基金监管处处长 李洁
国家医疗保障局确定今年医保基金监管集中宣传月主题为“基金监管同参与、守好群众‘救命钱’”。为确保活动效果，我市将采取“十一项宣传举措”：
举行集中宣传月活动启动仪式。4月3日，在唐山市南湖市民服务中心B区广场举行了2024年全市加强医保基金监管集中宣传月活动启动仪式，市政府分管领导，市公安、财政、卫健、市场监管、税务等部门分管领导，市中心区部分定点医药机构和商业保险公司主要负责同志以及媒体记者参加了活动。
召开打击欺诈骗保新闻发布会。与公安、卫生健康等部门联合召开新闻发布会，介绍2023年我市医保基金监管工作取得的成效及2024年医保基金监管工作的总体安排。
印发宣传材料、播放宣传视频。制作发放维护医保基金平稳安全运行的宣传材料，充分发挥定点医药机构政策宣传主阵地作用，广泛开展医保政策宣传。
组织召开宣讲会和培训会。系统解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等相关法律法规，切实提高公众对严密有力的监管举措和违法违规使用医保基金的司法后果的知晓度。
分层分批开展警示教育。坚持分层分类宣传引导，针对不同定点医药机构，常态化开展警示教育，加大面向定点机构的典型案例内部通报力度，强化对高发频发违法违规行为震慑警醒和源头遏制作用。
集中曝光一批典型案例。通过官方网站、官方微信等形式，公开曝光近一年来定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、参保人等各类监管对象欺诈骗保典型案例。
签订定点医药机构信用承诺。强化定点医药机构行业自律意识，并将信用承诺履行作为协议管理、考核的重要依据，增强定点医药机构规范使用医保基金的自觉性。
聘用社会监督员参与基金监管。从人大代表、政协委员、医疗专家、村镇干部、参保群众和新闻工作者中选聘社会监督员参与医保基金监管工作，充分发挥社会监督的辅助作用。
开展意见建议征集活动。充分利用省医保局在国家信息平台上开发的医保基金监管意见建议征集模块，引导社会公众通过海报、折页、官网二维码，对医保基金监管工作提出意见建设。畅通投诉举报渠道，公布举报线索邮箱、电话等，公开征集案件线索，严肃处理一批违法违规使用医保基金案件。
开展定点医药机构自查自纠。制定下发定点医药机构自查自纠问题清单，由各辖区医保部门依照问题清单，组织辖区内定点医药机构开展自查自纠，推动存量问题全面整改。
开展督导检查集中行动。针对年度专项整治重点，集中组织开展一轮督导检查，坚决遏制、查处医药机构违规违法使用医保基金问题，形成医保基金监管的有力震慑。
记者：请问卫生健康行政部门作为行业主管部门，采取哪些措施加强医院管理，切实维护群众利益？
唐山市卫生健康委员会党组成员、副主任 任永军
市卫生健康委坚决落实市委、市政府决策部署，始终从推动全市卫生健康事业高质量发展的全局统筹考虑，将医疗机构依法执业、规范诊疗工作作为保障医保基金合理使用、维护广大群众利益的重要内容。近年来，市卫健委积极配合市医保局等部门在打击欺诈骗保方面开展了一系列专项治理行动，取得一定成效。
坚持问题导向，进一步规范医疗行为。去年8月，市卫健委等八部门联合印发了《唐山市医药领域腐败问题集中整治工作方案》，将涉及医保基金使用的腐败问题作为整治重点，积极配合医保部门加强基金监管，严厉打击骗取医保基金行为。
一是强化依法执业。各级各类医疗机构和医务人员严格遵守医疗卫生相关法律法规，按照核准的诊疗科目、注册的执业范围等从事诊疗活动，严禁未经核准或超出执业范围开展医疗活动。将虚假诊疗、不合理诊疗、不合理收费等纳入医疗机构不良执业管理范围，作为医疗机构校验、评审评价、评先评优的重要依据。
二是强化临床诊疗。严格遵循诊疗规范，坚持因病施治，根据患者病情，科学制定诊疗方案，合理选择适宜技术和药物。建立大型医用设备检查适宜性点评制度，严格掌握适用范围。加强国家监控药物、抗肿瘤药物、集中带量采购药品和耗材等的使用监测，规范临床用药行为。
三是强化质量管理。进一步健全市、县两级医疗质量管理与控制网络，完善质控指标体系，持续改进医疗质量。加强单病种质量控制，对发病率高、死亡率高和费用负担较重病种实行全过程成本精细管理，切实减轻不合理费用负担。
坚持上下联动，进一步补齐基层短板。各县（市、区）高度重视基层服务能力提升工作，不断补齐基层医疗机构服务能力不强、诊疗行为不规范的问题短板。
一方面，要提升实力。通过深化城乡医院对口支援、更好发挥县域医共体和乡村一体化的作用，加强基层医疗机构管理和医疗服务能力建设，提高基层医疗机构规范化、精细化、信息化管理水平，让群众在家门口享受到优质、高效、规范的医疗卫生服务。
另一方面，要增强动力。引导医联体和医疗机构主动规范诊疗、主动控费。进一步加强基层人才队伍建设，完善基层医疗机构长效运行保障政策，解决好经费等实际问题，不断增强基层卫生机构规范诊疗的源动力。
强化履职尽责，维护医保基金安全。卫生健康行政部门积极配合医疗保障等部门，切实履职尽责，发现问题严肃处理，进一步规范诊疗行为，保障基金安全。
一是全面开展自查自纠。各级医疗机构严格落实自我管理主体责任，针对依法执业、合理诊疗的各个环节全面开展自查自纠，建立问题整改台账，明确时间表、路线图、责任人，确保自查自纠取得成效。对制度不完善、责任未落实到位的坚持立行立改，堵漏洞、补短板、强弱项，确保医保基金运行安全。
二是压实行业监管责任。卫生健康行政部门按照属地管理原则，全面落实行业管理主体责任，把打击欺诈骗保与医疗机构日常监管、医疗机构“双随机”抽查等工作紧密有机结合起来，彻底铲除“欺诈骗保”行为滋生的土壤和生存的空间。坚持把问题整改与长效机制建设结合起来，既治标又治本，对反复发生、普遍存在的问题，注重从体制机制上找原因，建章立制，从根子上杜绝同类问题发生。
三是依法依规严肃处理。强化案件查处力度,要以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）为重点，对查实存在违法违规行为的医疗机构，在行业内实行顶格处罚。对屡次违规的机构和个人要从严从重处罚，能关停的绝不整改，能吊照的绝不停业，做到“曝光一批、关停一批、问责一批、震慑一批”。同时，积极向医保、公安部门移交线索，做好规法衔接，保持打击震慑的高压态势，保障全市卫生健康事业高质量发展。
记者：请问在全市打击欺诈骗保专项整治行动中，公安机关准备采取哪些工作举措？
唐山市公安局刑警支队侵财犯罪侦查大队副大队长 曹磊
打击欺诈骗保专项整治行动事关群众切身利益，的为确保专项整治行动取得良好成效，我市公安机关主要采取以下三项措施：
一是加强组织领导，强化工作部署。成立专项打击领导小组，制定工作方案，明确任务目标，压实工作责任，有针对性地组织开展打击整治工作，及时请示汇报，严防案件侦办不力，形成现实危害。
二是提升核查能力，增强打击效能。组建专班加强类案研究和模型开发，充分发挥公安职能优势，发动基层所队收集异常医疗情况，加强医疗医保数据的证据转化，查明犯罪组织架构，确保打深打透。
三是坚持部门联动，形成监管合力。建立健全部门协作机制，加强与医保、卫健等部门的沟通，统筹开展刑事打击和行政监管，健全行刑衔接机制，对新型、疑难案件及时与检法部门会商研究，解决调查取证和法律适用问题，强化法制支撑。
主持人：唐山市委宣传部新闻发布处一级主任科员 常蕊
好，记者提问就到这里。
感谢各位记者朋友的参与，感谢嘉宾的翔实发布和答问。如果大家还需要采访或核实有关情况，请与市医疗保障局基金监管处联系。
本场发布会到此结束。谢谢大家！
